نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/02/13
تاریخ شهادت: 1365/04/16
محل شهادت: استان ایلام، شهرستان/ بخش: مهران، منطقه: قلاویزان
سن: 18 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: راهنمایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1