نام پدر: محمدابراهیم
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1347/06/09
تاریخ شهادت: 1377/05/18
محل شهادت: استان خراسان رضوی، شهرستان/ بخش: خواف، منطقه: روستای رزا ن
سن: 30 سال
شغل: نظامی
تحصیلات: لیسانس
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1