نام پدر: محمدرضا
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1342/01/06
تاریخ شهادت: 1362/12/12
محل شهادت: استان خوزستان، شهرستان/ بخش: دشت آزادگان هویزه، منطقه: هورالهویزه (هورالعظیم)
سن: 20 سال
شغل: پاسدار
تحصیلات: دبیرستان
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: 1
محل گلزار: استان: خراسان رضوی، شهرستان/بخش: نیشابور، مرکزی نیشابور، نام گلزار: بهشت فضل