نام پدر: علی اصغر
محل تولد: استان خراسان رضوی
شهرستان: نیشابور
تاریخ تولد:1329/11/10
تاریخ شهادت: 1394/07/02
محل شهادت: استان مکه عربستان، شهرستان/ بخش: مکه عربستان، منطقه: سرزمین منا
سن: 65 سال
شغل: بازنشسته بهداری
تحصیلات: پنجم ابتدایی
وضعیت تاهل: متاهل
تعداد شهید از یک خانواده: